■事業所
事業所名 又は屋号	例）株式会社山田商店
ふりがな	例）かぶしきがいしゃやまだしょうてん
ご住所	〒 例） 123-4567(半角入力)
電話番号	例） 012-345-6789(半角入力)
FAX
■事業主・代表者
代表者 職名	事業主 　　代表取締役 　　支店長 　　工場長 その他
お名前	例）山田　太郎
ふりがな	例）やま　だたろう
代表者　 生年月日	明治 　大正 　昭和 　平成 　 年 月 日
自宅の ご住所	〒 ）例 123-4567(半角入力)
電話番号	例） 012-345-6789(半角入力)
FAX	例） 012-345-6789(半角入力)
■その他
資本金	万円 （法人のみ）
従業員数	名　（ 男 名 　女 名）　 （内家族 （ 男 名 　女 名）　）
創業 年月日	明治 　大正 　昭和 　平成 　 年 月 日 （現在地開業年月 ）
税務	青色 　白色
企業形態	個人 　 株式会社 　有限会社 　合資会社 　合名会社 その他
HP	例) http://www.sample.com(半角入力)
E-Mail	■メールアドレス（必須） （確認用） <例 ***@sample.com(半角入力)
業種区分	建設業 　　製造業 　　卸売業 　　小売業 　　飲食業 保険業 　　金融業 　　運輸業 　　通信業 　　サービス業 サービス業 　　宿泊 　　医療 　　宗教 　 商店会 　 　その他
業種名 取り扱い商品など

■メッセージ


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